Проект cardio.today обратился к своему эксперту, кардиологу, ревматологу высшей категории, профессору кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктору медицинских наук, врачу компании «ЛОДЭ» Тамаре Дмитриевне Тябут с рядом вопросов по физической реабилитации после инфаркта:

– Тамара Дмитриевна, выписываясь домой, инфарктники остаются фактически наедине со своей болью и растерянностью: «А что дальше?» Раз в месяц они приходят к своему участковому кардиологу, и выделенных на прием жалких минут явно не хватает, чтобы удовлетворить потребность в информации.

Например, их волнуют следующие вопросы. Что можно делать после инфаркта, какие виды физической активности позволительны? Если ходить, то сколько, обходить ли стороной лестницы, как контролировать допустимую скорость?

– Перенесенный инфаркт… Нет двух людей с одинаковой историей, однако попробуем привести всё к какому-либо знаменателю или поделить на группы.

1. Пациент с перенесенным инфарктом болен телом и душой.

2. Помогать разобраться с проблемой должна команда – кардиолог, психотерапевт. Этой команды зачастую нет.

3. Человек живет в окружающем его мире. Близкое окружение – жена, родители, дети – часто так же, как и пациент, не понимают, что и как. Нужна работа с близким окружением. Дальнее окружение – соседи, коллеги по работе, знакомые – тоже иногда в растерянности, переносят проблему на себя, иногда нужна помощь.

4. Трудоспособные пациенты пройдут через отделения реабилитации, и на год попадут под наблюдение кардиодиспансеров. Они попадут туда с уже выполненным (в стационаре или отделении реабилитации) нагрузочным тестом, а также с информацией о переносимости физических нагрузок и вариантах ее расширения. Это цепочка наблюдения и физической реабилитации.

Нетрудоспособные пациенты после стационара попадают в поликлинику, в этой группе все сложнее, хотя во многих поликлиниках есть хорошие отделения реабилитации.

Какие боли бывают после инфаркта

– Меня иногда спрашивают про фантомные боли. Нет, фантомных болей у наших пациентов не бывает. А вот постинфарктная стенокардия бывает – требует дифференциации с кардиалгиями (болями в прекардиальной области).

Здесь требуются ответы на вопросы, позволяющие уточнить причину боли:

• какая боль (давящая, сжимающая, колющая и т.д.);
• что спровоцировало боль (физическая нагрузка – какая по объему, психоэмоциональная нагрузка, без причины);
• локализация боли;
• иррадиация (распространение, отдача) боли;
• сколько боль продолжается;
• что помогает при боли.

Для стенокардии характерны приступы, возникающие обычно во время физической нагрузки, реже – в связи с психоэмоциональными ситуациями, могут быть вызваны выходом из теплого помещения на холодный воздух (чаще зимой), курением, употреблением алкоголя, обильной едой.

Приступ характеризуется давящей болью, которая как бы обжигает и сжимает сердце, иногда воспринимается как тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление, описывают ощущение как «кирпич на груди», а не боль. Характерное место боли – за грудиной, однако нередко она ощущается и левее. Приступы могут сопровождаются затрудненным дыханием, головокружением и чувством страха, реже – тошнотой или рвотой.

После прекращения нагрузки приступ проходит самостоятельно в течение 2-5 минут или после приема таблетки под язык или спрея нитроглицерина. Если же приступ длится больше 10 минут и боль не стихает, лучше вызвать скорую помощь.

Как ходьба помогает определить степень сердечной недостаточности

– Признаки сердечной недостаточности подразделяются на клинические (одышка при нагрузке или в покое, отеки на нижних конечностях, боли и тяжесть в правом подреберье, необъяснимая прибавка в весе), нагрузочные (тест 6-минутной ходьбы) и биохимические (определение уровней натрийуретического пептида (BNP) или его предшественника (pro-BNP).

Тест 6-минутной ходьбы.

Необходим какой-то отрезок пути известной длины, например коридор отделения 50 или 100 метров.

Пациент становится в начало пути, включает секундомер, и в максимально возможном темпе двигается 6 минут. По истечении этих 6 минут, нужно определить, сколько метров пройдено.

По этой цифре определяется функциональный класс (ФК):

• если пройдено более 550 метров – то это норма,
• 426-550 метров – то это I ФК,
• 301-425 метров – II ФК,
• 151-300 метров – III ФК,
• менее 150 метров – IV ФК.

Двигаться нужно в доступном темпе, но это не означает, что следует идти очень медленно. Если одышка не дает двигаться, то можно отдохнуть, но секундомер при этом не останавливайте. Если вы пациент со стенокардией – обязательно возьмите с собой нитроглицерин.

Тест 6-минутной ходьбы можно повторять 1 раз в 10 дней, по мере увеличения уровня тренированности.

Что можно делать после инфаркта

– Во-первых, заниматься ЛФК (лечебной физкультурой) – делать упражнения для малых мышечных групп верхних и нижних конечностей, дыхательную гимнастику.

Во-вторых, ходить по ровной местности под контролем ЧСС. После выполнения теста с физической нагрузкой определяются скорость ходьбы и расстояние, которое можно пройти без отдыха (при выполнении нагрузочной ЭКГ эти показатели даются в рекомендациях).

Обычно пациент выписывается из стационара, освоив III режим. В него входят:

• ходьба по палате,
• прием пищи сидя за столом,
• самообслуживание,
• пребывание сидя без ограничений,
• выход в коридор,
• прогулка по коридору до 50 м в 2-3 приема,
• то же + прогулки по коридору до 200 м в 2-3 приема,
• обучение ходьбе по лестнице на один пролет.

Дома (обычно начиная с 11 – 16 дня – в зависимости от тяжести инфаркта) часть пациентов осваивает режим IV, включающий:

• прогулки по коридору без ограничений,
• подъем по лестнице на 1 этаж,
• дозированная ходьба в темпе 70-80 шаг/мин до 200 м,
• полное самообслуживание,
• душ.

С 16-21 дня инфаркта миокарда – дозированная ходьба до 500 м (80 шаг/мин).

С 21-26 дня – дозированная ходьба 500-1000 м (70-80 шаг/ мин), с ускорением на 200-400-метровых отрезках (85-90 шаг/мин).

С 26-32 дня – дозированная ходьба 500-1200 м (80 шаг/мин), ускорения по 200-400 м (до 90 шаг/мин). Велоэргометрия.

С 32 дня – прогулки до 2-3 км в 2-3 приема (70-80 шаг/ мин), ускорение 200-400 м (90-110 шаг/мин).

Всё очень индивидуально. Контроль – время восстановления частоты пульса к окончанию нагрузки. Если пульс приходит к исходному через 3-5 минут – нагрузка адекватна уровню тренированности, если не приходит – уменьшать расстояние или темп ходьбы.

Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе

Темп и успешность выполнения поставленных задач зависят от обширности и глубины инфаркта, наличия и характера осложнений в остром периоде, выраженности сердечной недостаточности, то есть от функционального класса (ФК), к которому относится пациент.

Какие бывают осложнения после инфаркта миокарда (ИМ)

Осложнения ИМ в период стационарного лечения условно делят на три группы.

1-я группа: легкие нарушения ритма и проводимости I степени;

2-я группа: нарушения средней тяжести (пароксизмальные нарушения ритма, миграция водителя ритма, частая экстрасистолия, гипертензия и т.д.);

3-я группа: тяжелые осложнения – состояние клинической смерти, полная a-v блокада, a-v блокада выше I степени при переднем ИМ, острая аневризма сердца, тромбоэмболии в различных органах, истинный кардиогенный шок, отек легких, недостаточность кровообращения, резистентная к лечению, тромбоэндокардит, желудочно-кишечное кровотечение, желудочковая пароксизмальная тахикардия, сочетание двух и более осложнений II группы.

К ФК I относят пациентов с острым субэндокардиальным (мелкоочаговым) ИМ при отсутствии осложнений или с осложнениями 1-й группы и НК 0-1 стадии.

К ФК II относят больных с мелкоочаговым ИМ при отсутствии осложнений или с одним из осложнений 2-й группы и НК III стадии.

К ФК III относят пациентов с мелкоочаговым ИМ с одним из осложнений 2-й группы и НК III стадии, трансмуральным ИМ с одним из осложнений 1-й или 2-й группы и/или НК I-II стадии.

К ФК IV относят пациентов с очаговым или трансмуральным ИМ с осложнениями 3-й группы и/или НК IV стадии.

Сейчас из стационаров выписывают раньше, чем прежде, и часть реабилитации проводится амбулаторно.

Крайности: от отрицания до страха

– Кое-кто из инфарктников бывает так напуган, что решает прожить остаток жизни, передвигая конечностями лишь по необходимости. Как вам такая крайность, Тамара Дмитриевна?

– Отношение к нагрузкам зависит от реакции личности на болезнь. Анозогнозическая реакция (отрицание болезни): режим и рекомендации не выполняются, «делаю всё, что делал раньше, без поправок на болезнь». На ранних этапах – неблагоприятная реакция.

Тревожные, ипохондрические, депрессивные реакции на развитие болезни: резко ограничивается расширение режима, боязнь велоэргометрии, выхода из палаты. Показаны консультация психотерапевта, групповая психотерапия, психофармакотерапия. Всё это проводится на фоне базисной терапии, подобранной в стационаре.